SAĞLIK SİGORTASI TEKLİF FORMLARI

SAĞLIK SİGORTASI TEKLİF FORMU

Adı Soyadı
E-Mail Adresi
Telefon No
T.C.Kimlik No.
Şirket ise Ünvanı
Doğum Tarihi
Yaşadığı Şehir
Mesleği
Cinsiyeti (Bay/Bayan)
TEKLİF İSTENİLEN PLAN TÜRÜ
PLAN1- Türkiye’de geçerli limitsiz hastane tedavi teminatı
PLAN2- PLAN1+Ayakta tedavi teminatı
PLAN3- Türkiye ve yurtdışında geçerli hastane tedavi teminatı
PLAN4- PLAN3+Türkiye’de geçerli ayakta tedavi teminatı
PLAN5- Türkiye ve acil durumlarda yurtdışında geçerli hastane tedavi teminatı
PLAN6- PLAN5+Türkiye’de geçerli ayakta tedavi teminatı
SİGORTALANMASI İSTENEN AİLE BİREYLERİ (Her birey için ayrı bilgi verilmeli)
Adı, Soyadı
Seçilen Plan
Cinsiyeti
Doğum Tarihi
Kan Grubu
Boy/Kilo
Mesleği
Yaşadığı Ülke
TEHLİKELİ SPORLAR
Aşağıdaki tehlikeli spor ve hobilerden biriyle uğraşıyor musunuz? Ya da uğraşmayı düşünüyor musunuz?
Pilotluk:
Tüplü Dalış:
Otomobil Sporları
Motosiklet Sporları
Paraşüt
Dağçılık
Süzülerek Uçuş (Parabant, Delta)
Diğer Tehlikeli Hobiler
Bu sporları profesyonel olarak yapıyor musunuz?
SAĞLIK DURUMUNUZ
Bugüne kadar aşağıdaki hastalıklardan veya semptomlardan herhangi biri ile ilgili olarak ameliyat/tedavi gördünüz mü?
Bunlarla ilgili test ya da girişim yapıldı mı?
Ya da bunlarla ilgili vücudunuzda herhangi bir belirti bozukluğu/ağrı hissettiniz mi?
- Kalp rahatsızlığı
- Hiper tansiyon (Yüksek tansiyon)
- Şeker hastalığı
- Kanser
- Doğumsal-kalıtsl hastalık yada deformite
- Nörolojik yada psikiyatrik rahatsızlıklar
- Romatizmal ateş
- Böbrek rahatsızlıkları
- Felç (inme)
- Sindirim sistemi hastalıkları
- Solunum sistemi bozuklukları
- Endoktrin (hormonal) bozukluklar
- Deri yada lenf bezi hastalıkları
- Aids
- Sırt ve bel ile ilgili hastalıklar
- Diğer
AİLE BİREYLERİNDEN BİRİNDE (ANNE/BABA/KARDEŞ) AŞAĞIDAKİ HASTALIKLAR VAR MI?
- Kalp rahatsızlığı
- Hiper tansiyon (Yüksek tansiyon)
- Şeker hastalığı
- Kanser
- Doğumsal-kalıtsl hastalık yada deformite
- Nörolojik yada psikiyatrik rahatsızlıklar
- Böbrek rahatsızlıkları
- Hemofil
- Misküler Distrofi
- Diğer
YAŞAM BİÇİMİNİZ
- Sigara kullanıyor musunuz?
- Alkol kullanıyor musunuz?
- Haftada 40 saatten fazla çalışıyor musunuz?
- Günde 6 saatten az uyuyor musunuz?
- Yurtdışına yılda 6 defadan fazla çıkar mısınız?

Yukarıdaki bilgilerin doğru olduğunu ve herhangi birinde değişiklik olursa acenteliğime haber vereceğimi kabul ve beyan ederim.

Bu form poliçe niteliği taşımaz.
Acentemizden teklif almak istiyorsanız Bilgi Formunu kopyala-yapıştır yöntemi ile bir başka ortama aktarıp doldurabilir ve www.cacangrup@gmail.com adresine gönderebilirsiniz. Form acenteliğimize ulaştıktan sonra incelenip değerlendirilecek ve aynı gün içinde size en uygun poliçe teklifi hazır edilip telefon veya e-posta ile değerlendirmenize sunulacaktır.
Kesin kabulü müteakip temsilcimiz sizinle irtibat kurarak imzanızı alacak ve başvurunuz şirketin yapacağı Risk Kabul Kriterlerine uygun bulunduğu takdirde düzenlenen poliçe elden teslim edilecek veya adresinize yollanacaktır.

TEHLİKELİ HASTALIKLAR SİGORTASI TEKLİF FORMU

Adı Soyadı
E-Posta Adresi
Telefon No.
Doğum Yeri ve Tarihi
Mesleği
Boy-Kilo
Alkol kullanıyor musunuz?
Kullanıyorsanız miktarı?
Sigara Kullanıyor musunuz? Kullanıyorsanız adedi?
Alkol-Sigarayı bıraktıysanız neden ve ne zaman bıraktınız?
Aşağıdaki tehlikeli sporlardan herhangi biriyle uğraşıyor musunuz?
(Pilotluk, solunum cihazları ile dalma, otomobil sporları, motosiklet sporları,
paraşüt, dağcılık, süzülerek uçuş, pervaneli uçak pilotluğu vb..)
Şu an sağlık probleminiz var mı?
Son 5 yıl içinde tıbbi konsültasyon, araştırma, tedavi gördünüz mü?
Doktoronuz tarafından planlanan tıbbi tedaviniz var mı?
Pozitif HIV virüsü (AİDS) teşhisi konuldu mu?
Şu an bir rahatsızlıkla ilgili ilaç tedavisi görüyor musunuz?
Sizde yada ailenizde aşağıdaki hastalıklara sahip olan var mı)
-Kanser
-Kalp hastalık ve rakatsızlıkları (Kalp krizi, by pass)
-Dolaşım hastalık ve rahatsızlıkları (Varis, damor bozuklukları)
-Şeker yüksekliği
-İnme
-Yüksek kan basıncı (Hipertansiyon)
-Multiple sclerosis
-Böbrek hastalıkları (Böbrek yetmezliği, taş-kum, ameliyat)
-Doğumsal-kalıtsal hastalık yada düzensizlikler
-Karaciğer hastalıkları (Sarılık, karaciğer yağlanması, kan yağı yüksekli, fonksiyon bozukluğu)
-Beyin hastalıkları (Kafa travması, epilepsi)
-Yukarıdaki tanımlara girmeyen diğer rahatsızlıklar
Fiziksel yada zihinsel rahatsızlığınız var mı?
Uzun süredir kontrolü yada tedavisi devam eden bir rahatsızlığınız var mı?

Yukarıdaki bilgilerin doğru olduğunu ve herhangi birinde değişiklik olursa,
acenteliğime haber vereceğimi kabul ve beyan ederim.

Bu form poliçe niteliği taşımaz.
Dövize endeksli poliçelerin primi o günkü T.C.M.B. efektif satış kuru üzerinden hesap edilir.
Acentemizden teklif almak istiyorsanız Bilgi Formunu kopyala-yapıştır yöntemi ile bir başka ortama aktarıp doldurabilir ve www.cacangrup@gmail.com adresine gönderebilirsiniz. Form acenteliğimize ulaştıktan sonra incelenip değerlendirilecek ve aynı gün içinde size en uygun poliçe teklifi hazır edilip telefon veya e-posta ile değerlendirmenize sunulacaktır.
Kesin kabulü müteakip temsilcimiz sizinle irtibat kurarak imzanızı alacak ve başvurunuz şirketin yapacağı Risk Kabul Kriterlerine uygun bulunduğu takdirde düzenlenen poliçe elden teslim edilecek veya adresinize yollanacaktır.